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Solicitação de Cálculo - Seguro Automóvel
Data: / / *Vigência: / /
Dados do segurado:
*Nome:
*Endereço:	Rua: , nº.: - Comp.: Bairro: - Cidade: CEP: - UF: Selecione: Acre Alagoas Amazonas Amapá Bahia Ceará Distrito Federal Espírito Santo Goiás Maranhão Minas Gerais Mato Grosso do Sul Mato Grosso Pará Paraíba Pernambuco Piauí Paraná Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rondonia Roraima Rio Grande do Sul Santa Catarina Sergipe São Paulo Tocantins
*Documentos:	CPF: - RG: - Nasc.: / / Nacionalidade: - Naturalidade: Estado civil: Selecione: Solteiro Casado Viúvo Divorciado - Nº. de dependentes:
*Contato:	Telefone: () - Celular: () E-Mail:
Dados do veículo:
*Marca: - *Modelo: *Portas: - *Ano/Modelo: / 0 KM - *Placa: *Chassi: *Combustível: Álcool Gasolina Diesel Gás GNV Outro Possui opcionais? Não Sim - Blindado? Não Sim Uso do veículo: Particular Trabalho Outro: Região de Circulação:
Dados do seguro:
*Tipo: Novo Renovação - Renovação da Cia. - Bônus: % Valor Determinado Valor do mercado: % - Franquia: Normal Reduzida Coberturas: Compreensiva Incêndio e Roubo Somente RCF Valor do veículo:............ R$ , Carroceria:.................... R$ , RCF/DM:....................... R$ , RFC/DC:....................... R$ , Acidentes a Passageiros: R$ ,
Dados do perfil:
*Tipo de Residência: Selecione: Casa Apartamento Própria Alugada Possui garagem ou estacionamento fechado? Na Residência? Sim Não No Trabalho? Sim Não Não trabalha No Estudo? Sim Não Não estuda O segurado teve algum veículo roubado nos últimos 2 anos? Sim Não O segurado possui mais veículos na residência? Não Sim - Quantos? Qual a utilização do veículo? Locomoção diária Exercício do trabalho Lazer Viagens O veículo está alienado? Não Sim O veículo possui anti-furto? Não Sim - Qual? Kilometragem média mensal: Até 500 KM De 500 a 1500 KM Acima de 1500 KM Reside com pessoas de 18 a 24 anos que podem dirigir o veículo? Sim Não *CEP do local de pernoite:
Dados do principal condutor:
*Nome: - *Nasc.: / / É quem dirige 85% do tempo? Sim Não *Estado civil: Selecione: Solteiro Casado Viúvo Divorciado - *Tempo de habilitação: anos. *Profissão: - Tem filhos? Não Sim - Idade: anos. *Qual a relação entre o principal condutor e o segurado? Selecione: O Mesmo Pai/Mãe Filho/Filha Esposo/Esposa Irmão/Irmã Não Parente
Demais condutores:
Condutor 1:	Nome: - Nasc.: / / Sexo: Selecione: Masculino Feminino - Estado civil: Selecione: Solteiro Casado Viúvo Divorciado Parentesco: Moradia:
Condutor 2:	Nome: - Nasc.: / / Sexo: Selecione: Masculino Feminino - Estado civil: Selecione: Solteiro Casado Viúvo Divorciado Parentesco: Moradia:
Condutor 3:	Nome: - Nasc.: / / Sexo: Selecione: Masculino Feminino - Estado civil: Selecione: Solteiro Casado Viúvo Divorciado Parentesco: Moradia: